Genética, Ambiente e Psiquismo

Nos últimos anos, as neurociências vêm progredindo geometricamente, subsidiando os estudiosos da mente com conhecimentos que permitem uma visão muito mais clara e abrangente do funcionamento cerebral e do comportamento.
Eric Kandell, ilustre ganhador do prêmio Nobel de Medicina, elencou cinco axiomas fundamentais;
1 – Toda e qualquer ocorrência mental se deve a uma função cerebral.
2 – A genética é um componente importante do psiquismo.
3 – Fatores ambientais influenciam a expressão gênica.
4 – O aprendizado pode desencadear e perpetuar alterações na expressão gênica.
5 – As psicoterapias operam através do aprendizado.
Os genes modificam o comportamento e o comportamento modifica os genes. Os processos biológicos não são determinados exclusivamente pela genética, nem a função precípua dos genes é a transmissão imutável de características de uma geração a outra. Não se trata de um sistema estanque cuja expressividade e penetrância sejam inflexíveis.
Os genes são os moldes para sua própria replicação e determinam, em parte, o fenótipo através da transcrição genética. A “tarefa” biológica é prover as sucessivas gerações de cópias fiéis do patrimônio genético da espécie. A fidelidade da replicação só pode ser quebrada por mutações aleatórias, estando, portando, fora da influência ambiental.
Embora todas as células de um mesmo organismo contenham todo o acervo genético disponível, apenas uma pequena parte dos genes se expressa. A função transcricional de um gene que vai redundar em sua capacidade de sintetizar proteínas é passível de regulação e responsiva a fatores ambientais.
O DNA codifica e transcreve o RNA mensageiro, que por sua vez irá moldar uma nova cópia do DNA. Através da chamada regulação epigenética, diversos fatores como hormônios, estresse, aprendizado e interação sócio-ambiental podem modificar a transcrição e, portanto, a expressão gênica.
Um gene único não determina um comportamento, mas o fazem vários circuitos neurais, envolvendo vários milhares de neurônios, cada um dos quais expressando genes específicos direcionados à síntese de determinadas proteínas. Todos os elementos necessários para a neurotransmissão, como os próprios neurotransmissores, receptores, canais iônicos, vesículas sinápticas, etc., são produtos gênicos constituídos por proteínas.
O DNA contém todas as informações necessárias para dirigir a formação, a migração e a conexão de neurônios, assim como para eliminá-los ou fortalecê-los. Os processos mentais resultam do funcionamento adequado destes elementos. Para o desenvolvimento de habilidades cognitivas e motoras, assim como de uma personalidade sadia e bem adaptada, é preciso que haja uma boa neurogênese, migração e seleção dos neurônios adequados, conexões sinápticas corretas e neuroplasticidade. O conhecimento sobre os problemas moleculares que acarretam no arranjo dinâmico dos neurônios e na neurotransmissão pode explicar características de personalidade, aptidões, diferenças de gênero, de inteligência, de memória, habilidades motoras e doenças.
Os gêmeos univitelinos, que possuem o mesmo genoma, devem creditar suas similaridades à genética e suas diferenças aos fatores ambientais. Tomemos como exemplo uma doença mental como a esquizofrenia. Sua incidência na população geral, independentemente da cultura, da geografia ou de época, é de 1%. Nos parentes de 1º grau de esquizofrênicos a incidência ultrapassa os 15% e no caso dos gêmeos monozigóticos vai além de 50%. Estes dados comprovam a importância da genética e também dos fatores ambientais na gênese da doença e, por dedução, nos comportamentos.
A experiência pode produzir alterações duradouras nas conexões neurais através de modificações da expressão dos genes e, por conseguinte, nos padrões de comportamento. Todo processo mental é biológico e as alterações destes processos são, necessariamente, orgânicas.
Existem evidências de que a predisposição para as doenças mentais é herdada em maior ou menor escala. Um DNA anormal pode emitir ordens para uma transcrição de um RNA anormal, resultando na síntese de proteínas anormais e toda a cascata de eventos pertinente a isto, como seleções, migração e conexões neuronais anômalas. No entanto, para que haja a eclosão da doença, é mandatório que um fator estressor ambiental suficientemente significativo venha desencadear a morbidade. Ou seja, um equipamento genético forte resite aos estressores mais poderosos, enquanto um genoma mais debilitado torna o indivíduo suscetível à doença mesmo com estressores fracos.
Estudos recentes vêm demonstrando fartamente que a principal modificação induzida pelo aprendizado é a formação de novas sinapses. A capacidade plástica dos neurônios faz com que, em condições favoráveis, possam fazer cerca de 1000 conexões em média cada um, perfazendo um total de 100 trilhões de conexões no sistema nervoso central. Estas sinapses são feitas e desfeitas dinâmicamente, conforme a demanda. Determinadas situações vitais podem abrir ou fechar circuitos neurais propiciando memórias implícitas ou explícitas.
Cada indivíduo se desenvolve num ambiente peculiar, exposto a diversas combinações de estímulos externos e internos e, embora mantendo as características básicas pertinentes à espécie, cada cérebro é singular e único. O patrimônio genético, somado às influências ambientais resulta na individualidade inimitável de cada ser humano.
A eficácia das psicoterapias repousa em sua capacidade de produzir, atuando nas rotas neuronais provenientes do córtex pré-frontal, alterações na expressão gênica, proporcionando modificações funcionais e mesmo estruturais no SNC, o que significa que não atuam num nível apenas abstrato nem sejam isentas de riscos. Da mesma forma, os tratamentos farmacológicos, atuando nas rotas neuronais provenientes da rafe, locus coeruleus, etc., induzem modificações na expressão genética, não sendo meros estimuladores ou inibidores do SNC. O ideal é que a farmacoterapia e a psicoterapia possam ser complementares e sinérgicas.

Marcos Gebara

Neuroimagem

Desde seu surgimento, na década de 80, quando as técnicas de neuroimagem permitiram uma visualização mais acurada do encéfalo, os psiquiatras, associados aos neurorradiologistas vêm tentando estabelecer padrões que subsidiem o diagnóstico e o acompanhamento da evolução e do tratamento das doenças mentais. Inicialmente, a Tomografia Computadorizada do Crânio não trouxe um grande auxílio no intuito supramencionado. Na década de 90, começaram a surgir métodos mais sofisticados.
A Ressonância Magnética Estrutural, a princípio com aparelhos de baixa capacidade, já revelava alguns dados que, embora não patognomônicos, mostravam-se extremamente freqüentes nestas entidades nosológicas. Podemos citar o aumento ventricular, o alargamento de sulcos, o “cavum” do septo pelúcido e a atrofia hipocampal e amigdaliana como os mais encontradiços.
Anos mais tarde, com o advento das tecnologias funcionais, acrescentaram-se mais elementos úteis para o melhor entendimento das doenças. A Tomografia por Emissão de Fóton Único (SPECT) permite, através do tracejamento de contraste radioativo, estudar com detalhes e em vários cortes o fluxo sanguíneo cerebral, obtendo também informações indiretas a respeito do metabolismo. Na maioria dos transtornos mentais é possível observar áreas de hipofluxo, principalmente frontotemporais. A Tomografia por emissão de Pósitrons (PET) é ainda mais sensível, possibilitando o estudo do metabolismo, captando o consumo de glicose marcada radioativamente e, traçando radiofármacos, expõe as propriedades e funções dos receptores de diversos neurotransmissores envolvidos nos referidos transtornos. No final da década, a engenharia médica produziu aparelhos de Ressonância Magnética com capacidade superior a 1.5 Tesla, o que permitiu aos pesquisadores, através de uma técnica não invasiva, pela simples captação do retorno do sinal emitido, criar os Mapas de Perfusão sanguínea que analisa a chegada dos nutrientes e do oxigênio nas diversas regiões do cérebro e a Espectroscopia de Prótons, que consiste num verdadeiro “mapeamento químico”, utilizando tecnologia de voxel único que estuda pequenas áreas específicas e multivoxel, que abrange áreas mais extensas na percepção da presença de substâncias marcadoras do funcionamento neuronal. Alterações na relação entre o N-Acetil-Aspartato e a Creatina (NAA-CR), entre a Colina e a Creatina (CO/CR), Mioinositol e Creatina (MI/CR), no Glutamato (GLX) em diversas regiões, como a área anterior do giro do cíngulo, lobos frontais, área posterior do giro do cíngulo, áreas hipocampais e amigdalianas, núcleos da base, córtex pré-frontal e outras já vêm se estabelecendo como características de várias doenças. Adveio em somatório a Ressonância Magnética Funcional de Ativação, que estuda a atividade de determinadas regiões do cérebro, capturando a aceleração metabólica no momento da função, seja motora, seja sensitiva, ou mesmo mental. A partir daí, abriu-se um universo infindável de linhas de pesquisa, aumentando sobremaneira a compreensão da intrincada complexidade que cerca o funcionamento cerebral.
Hoje em dia já é possível, embora não taxativamente, utilizar a Neuroimagem para o diagnóstico e acompanhamento da evolução dos transtornos, e ainda a avaliação de resultados dos tratamentos estabelecidos. Além disso, estes métodos vêm se consolidando como ferramentas indispensáveis para as pesquisas em Neurociências.
Os inúmeros trabalhos já existentes despertam o interesse daqueles que vislumbram na Neuroimagem um poderoso método de exame complementar em Psiquiatria, descortinando a imensa vastidão do campo de pesquisa a ser esquadrinhado.

Marcos Gebara

Transtorno Bipolar

O transtorno Bipolar é uma doença caracterizada por grandes variações do humor. O indivíduo que padece da doença pode apresentar o humor deprimido, quando os principais sintomas são apatia, desânimo, sensação de fraqueza e incapacidade, falta de prazer na vida, tristeza e, nos casos mais graves, vontade de morrer ou mesmo tentativas de suicídio. No pólo oposto, pode apresentar o humor exaltado, quando os principais sintomas são a aceleração do pensamento, intempestividade, onipotência, falta de limites, euforia, podendo também aparecer irritabilidade, agressividade e comportamento irruptivo. Em ambos os pólos o padecente pode correr riscos, contra si mesmo, quando está deprimido, e contra outras pessoas, quando está em fase maníaca. Habitualmente a doença se apresenta pela alternância destas duas fases, com intervalos de duração variável. Uma outra forma de apresentação acontece quando a depressão e a mania se superpõem, havendo a concomitância de sintomas das duas fases, constituindo o que chamamos de estado misto, muito difícil de tratar.
Os pacientes procuram tratamento principalmente quando deprimidos, pois esta condição lhes causa muito sofrimento, com angústia, queda de rendimento em todos os níveis, prejuízos profissionais, familiares e sociais, tristeza e falta de perspectivas para o futuro. Na fase maníaca, pelo contrário, os pacientes não aceitam o tratamento, sendo trazidos por familiares e circunstantes, devido aos prejuízos que causam a outrem, como gastos imoderados e irresponsáveis, descumprimento de compromissos, condutas inconvenientes, agressões, etc.
Há alguns anos, só se admitia a existência da doença em suas formas mais extremas, quando era denominada psicose maníaco-depressiva. Modernamente, sabe-se que existem gradações do transtorno, formas mais brandas, que denominamos espectro bipolar. Na forma anterior, estudos epidemiológicos acusavam taxas de incidência em torno de 1% da população, enquanto os estudos atuais, que consideram o espectro, apontam para índices cinco vezes maiores. Há indícios convincentes no sentido de que a doença tenha um forte componente hereditário.
As causas do transtorno ainda não são plenamente esclarecidas, mas sabemos que estão envolvidas alterações nos neurotransmissores, como serotonina, noradrenalina, dopamina, glutamato e outros componentes químicos, como a proteína G. Sabemos também que existem alterações da cascata de eventos bioquímicos intracelulares desencadeados pela neurotransmissão, implicando na expressão errônea de gens e seus produtos.
Não há diferença entre os sexos no acometimento pela doença, sendo que as mulheres têm mais tendência à depressão. A eclosão do transtorno pode ocorrer em qualquer etapa da vida, porém é mais freqüente entre o final da adolescência e a meia idade. O diagnóstico de transtorno bipolar em crianças é cada vez mais comum, sendo declinante nos idosos.
Uma boa anamnese e um bom exame psíquico são os pilares fundamentais para o diagnóstico, que é eminentemente clínico, devendo o médico valer-se também de entrevistas com familiares, investigar os antecedentes, ter uma visão ampla do comportamento do paciente em seu contexto de vida.
Hoje em dia, embora ainda não sejam definitivos, já existem alguns exames que podem ajudar o psiquiatra no diagnóstico e no acompanhamento da evolução do tratamento, como técnicas de neuroimagem e laboratoriais.
O tratamento se baseia em substâncias conhecidas como estabilizadores do humor. A mais antiga é o Lítio. Mais recentemente, vêm sendo usados com bons resultados os anticonvulsivantes, como o divalproato e a lamotrigina e os antipsicóticos atípicos, como a olanzapina, a quetiapina e o aripiprazol. Os antidepressivos, quando necessários, devem ser usados em associação com os estabilizadores. Eventualmente, podem ser utilizados também ansiolíticos, como clonazepam, alprazolam, etc.
O psiquiatra é obrigado a observar cuidadosamente o diagnóstico diferencial entre o transtorno bipolar e a depressão recorrente unipolar, pois esta é tratada mandatóriamente com antidepressivos que não devem ser usados isoladamente no paciente bipolar, sob pena de induzir viradas maníacas, estados mistos e ciclagens rápidas, que significam uma evolução maligna para a doença bipolar.
Quando bem tratados, os pacientes bipolares têm grande chance de ter uma vida normal e produtiva, enquanto os não tratados tenderão ao agravamento das crises.

Marcos Gebara